ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt ống nội khí quản là phương pháp không thể thiếu được sử dụng trong gây mê, phẫu thuật. Đây còn là thủ thuật rất quán trọng mang tính sống còn trong lĩnh vực hồi sức và cấp cứu. Thủ thuật đặt nội khí quản cho tới nay vẫn là một trong những phương pháp giúp khai thông, bảo vệ đường thở hay thông khí nhân tạo xâm nhập tốt và hiệu quả nhất

II. ĐỊNH NGHĨA

Thủ thuật đặt ống nội khí quản là giải pháp duy trì đường thở thông thoáng và thông khí nhân tạo xâm nhập bằng cách đưa một ống nhựa vào đường thở của bệnh nhân. Phương pháp đặt ống nội khí quản được thực hiện tùy theo các tình huống bệnh lý khác nhau, nhằm các mục đích sau đây:

- Duy trì hô hấp khi bệnh nhân bị suy hô hấp;

- Hỗ trợ hô hấp khi bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở;

- Bảo vệ đường thở khi bệnh nhân hôn mê hoặc mất phản xạ đường thở;

- Kiểm soát đường thở khi thực hiện phẫu thuật cần gây mê nội khí quản

Phương pháp đặt ống nội khí quản là cách kiểm soát đường thở tốt và hiệu quả trong lĩnh vực phẫu thuật, hồi sức và cấp cứu. Mặc dù tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhưng đây vẫn là thủ thuật cần thiết và bắt buộc khi tìm cách hỗ trợ sự sống cho bệnh nhân

III. CHỈ ĐỊNH

Khai thông hay bảo vệ đường thở: Bệnh nhân sẽ được chỉ định đặt nội khí quản khi cần tạo điều kiện hút đàm, chất tiết hoặc gặp các vấn đề như:

- Để khai thông đường hô hấp trong các trường hợp tắc nghẽn khí phế quản do các dị vật, đàm, nước, thức ăn...

- Mất phản xạ bảo vệ đường thở do chấn thương vùng đầu, ngừng tuần hoàn...

Thông khí nhân tạo xâm nhập: Thủ thuật đặt nội khí quản còn được dùng trong các trường hợp:

- Gây mê đường hô hấp cho bệnh nhân

- Hỗ trợ bệnh nhân bị giảm oxy máu do phù phổi, viêm phổi

- Tăng khí cacbonic do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hen phế quản

- Hỗ trợ người bệnh bị suy hô hấp cấp: Dùng cho hầu hết các suy hô hấp cấp, trừ các trường hợp cần thông khí theo phương thức giảm thông khí phê nang điều khiển:

+ Tôn thương phối cấp do chân thương dụng dập phôi, do đuôi nước, do hít…

+ Giảm thông khí phế nang do bệnh lý thân kinh cơ, bệnh lý thân kinh trung ương, ngộ độc

- Đợt cấp của suy hô hấp mạn tính

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

- Mất các bảo vệ đường thở

- Loạn nhịp thở, ngừng thở

- Suy giảm mức độ ý thức đáng kể

- Gãy xương hàm cổ 2 bên

- Chảy máu nhiều vào miệng hay khoang họng

- Co giật cơn lớn

- Chấn thương sọ não Glasgow ≤ 8d

IV. CHUÂN BỊ

1. Chuẩn bị nhân Bệnh nhân :

- Cung cấp oxy trước đặt nội khí quản bằng cách dùng các nhịp thở bình thường (thể tích lưu thông) trong 3 phút hay hơn với FiO₂ gần 1 hoặc 8 nhịp thở sâu (dung tích sống) trong 1,5 phút

- Lấy bỏ răng giả (nếu có)

- Lập đường truyền tĩnh mạch hay qua xương

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân

- Đánh giá khả năng đặt nội khí quản khó dựa trên giải phẫu của bệnh nhân

2. Chuẩn bị dụng cụ:

- Lắp cán đèn vào lưỡi đèn

- Kiểm tra tất cả các dụng cụ cần thiết: ống nội khí quản, que dẫn đường, bóng bóp giúp thở

- Chọn ống nội khí quản có kích thước phù hợp. Nhìn chung, ống nội khí quản có đường kính 8mm là phù hợp cho bệnh nhân (người lớn) nam và 7mm cho bệnh nhân (người lớn) nữ

- Chọn loại kích cỡ và lưỡi đèn (thẳng hay cong) phù hợp

- Kiểm tra bóng chèn

3. Kỹ thuật đặt

- Bôi trơn và cố định que dẫn đường bên trong ống nội khí quản

- Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế trung tính, giữ thắng trục cổ làm thẳng trục miệng-thanh quản-hầu họng

- Mở miệng bệnh nhân bằng cách dùng kỹ thuật "ngón cái và ngón trỏ"

- Đặt nhẹ nhàng lưỡi đèn vào phía bên phải của miệng bệnh nhân bằng tay trái, gạt lưỡi sang trái và nâng nắp thanh quản

- Quan sát thanh môn đang mở, các dây thanh

- Hút sạch chất tiết trong đường thở (nếu cần) bằng tay phải

- Đưa ông nội khí quản vào bằng tay phải và quan sát khi ống nội khí quản đi qua 2 dây thanh

- Bơm bóng chèn nội khí quản với khoảng 5-10 mL không khí

- Lấy lưỡi đèn ra khỏi miệng bệnh nhân

- Giữ ống nội khí quản bằng một tay và rút que dẫn đường bằng tay kia

- Đặt dụng cụ ngăn cắn

- Nối bóng giúp thở vào ống nội khí quản

- Bóp bóng giúp thở trong khi quan sát cử động lên xuống của lông ngực

- Đánh giá vị trí chính xác của ông nội khí quản

- Cố định ống nội khí quản bằng dây vải

- Thong khi cho bệnh nhân và tiếp tục theo dõi tình trạng của bệnh nhân và vị trí của ống nội khí quản

- Nghe 2 bên phổi có đều nhau không đề biêt NKQ năm đúng vị trí

4. Biến chứng

- Biến chứng liên quan tới đặt nội khí quản có thể chia thành 3 nhóm:

a) Trong khi đặt nội khí quản: Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân không được thông khí và oxy hóa máu trừ khi còn các nhịp tự thở. Nếu không nhận ra đặt nội khí quản nhầm vào thực quản, bệnh nhân có thể bị tổn thương não vĩnh viễn hay tử vong

Gây chấn thương:

- Rách môi hay lưỡi do dùng lực quá mạnh giữa lưỡi đèn và lưỡi hay cằm bệnh nhân

- Gãy/bể răng

- Di lệch sụn phêu

- Rách hầu họng hay khí quản do đâu tận của ông nội khí quản hay que dẫn đường

- Tràn khí màng phổi

- Tổn thương 2 dây thanh: loét, mất chức năng

- Thủng thực quản-họng

- Oi và hít dịch dạ dày vào đường hô hấp dưới

- Tăng hoạt hệ thần kinh tự động gây giải phóng nhiều epinephrine và norepinephrine, gây tăng huyết áp (MAP 35 mmHg), nhịp nhanh (30 nhịp/phút) hay rối loạn nhịp

- Tụt huyết áp và nhịp chậm do kích thích phó giao cảm

- Tăng áp lực nội sọ

- Đặt ống nội khí quản quá sâu, vào trong phế quản gốc bên phải (thường nhất) hay bên trái là biến chứng thường gặp nhất

b) Các biến chứng tại chỗ đặt nội khí quản:

- Hít sặc

- Liệt dây thanh hay liệt dây thần kinh thoáng qua

- Loét và tạo u hạt trong khí quản và trên dây thanh

- Dính khí quản (tracheal synechiae)

- Hẹp hạ thanh môn

- Tạo màng thanh quản (laryngeal webbing)

- Nhuyễn khí quản

- Rò khí quản-thực quản, khí quản-động mạch vô danh, hay khí quản-động mạch cảnh

- Tồn thương thần kinh thanh quản trên và quặt ngược

c) Các biến chứng sau rút nội khí quản:

- Hẹp hạ thanh môn

- Tôn thương dây thanh

- Khàn tiếng

5. Chăm sóc ống NKQ

Áp lực 20-30 cmH20

- Kiểm tra áp lực bóng chèn NKQ 2 lần / ngày

- Kiểm tra áp lực bóng chèn cho máu lưu thông, hút sạch đờm trước khi xả bóng

* Hút đàm

- Nhận biết dấu hiệu tắc ống, bán tắc

- Áp lực hút

- Tăng oxy 100% trước hút 2-3 phút mỗi lần hút

- Kiểm tra vị trí ống NKQ

- Thường ở vị trí 20-25 cm

- Kiểm tra trên X quang phổi

- Theo dõi SpO₂

- Kiểm tra vị trí ống Mayor

- Cố định ống an toàn, chắc chắn, đổi bên để tránh đè cấn gây loét niêm mạc miệng

- Vệ sinh răng miệng 2 lần /ngày

- Theo dõi đầu hiệu sinh tôn chú ý nhịp thở

- Tư thế bệnh nhân: cổ thẳng không cúi gập hoặc ưỡn cổ

- Thay mũi giả, ống nối mỗi ngày

- Thay và kiểm tra catheter oxygen khi bệnh nhân thở oxy qua NKQ

* Rút ống nội khí quản

- Thường rút vào buổi sáng

- Kiểm tra dấu sinh hiệu

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ đặt lại NKQ khi cần

- Hút sạch đàm nhớt

- Xả xẹp bóng chèn hoàn toàn rồi mới rút

- Cho bệnh nhân thở oxy

- Do lại dấu hiệu sinh tồn, theo dõi sát bệnh nhân (một số bệnh nhân bị dầu hiệu co thắt sau khi rút).

(Tham khảo chính theo Quyết định số 3449/QĐ-BYT ngày 07 tháng 6 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)